FORMATO DE ATENCIÓN PRIORITARIA Nombre * Apellido * NIT / Cédula * Fecha Mes MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Día Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Año Año20232024202520262027 Genero Femenino Masculino Teléfono de Contacto Ciudad Dirección Correo 2. SITUACIÓN DIFERENCIAL: Señor usuario a continuación señale con una X su tipo de situación de discapacidad: Auditiva Visual Cognitiva Auditiva Visual Cognitiva Física Motora Sordoceguera Talla Baja Psicosocial Intelectual Hipoacusia otra 2.1. Por favor indíquenos si requiere comunicarse con nuestra entidad o conocer algún tipo de información a través de leguaje de señas, signos o braille: 3. GRUPO ÉTNICO: En Colombia contamos con grupos étnicos de origen amerindio y africano, en cuya realidad cultural se encuentra, como parte de su acervo identitario, un sistema lingüístico único, como lo son las 65 lenguas indígenas, 2 lenguas criollas (creole y palenquero); y la lengua romaní del pueblo gitano. Si hace parte de alguno de los grupos étnicos identificados en Colombia, por favor señale su lengua nativa con (X) y/o en caso de que se identifique con alguno diferente de los anteriormente nombrados háganoslo saber en la casilla (otros). Arawak Chibcha Maku Quechua Tukano Bora Chocó Saliba Criollos Barbacoa Caribe Guahibo Witoto Tupi Aisladas Otro 3.1. Descríbanos si requiere información de nuestra entidad en alguno de los idiomas nativos de Colombia. 4. Detalle su Requerimiento a. Señor usuario, con el fin de brindarle la atención requerida y de calidad; le solicitamos que por favor marque con una X según corresponda su requerimiento: Petición Queja Reclamo Sugerencia Denuncia Solicitud Información Capacitación Consulta Otro b. Describa brevemente su requerimiento: c. Anexar documento si lo cree pertinente/ necesario 1 Los archivos deben ser menores que 2 MB.Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. 2 Los archivos deben ser menores que 2 MB.Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. 3 Los archivos deben ser menores que 2 MB.Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml. 5. Canal de respuesta Marque con una X cómo desea usted recibir la respuesta por parte de la Agencia Nacional de Contratación Pública Colombia Compra Eficiente. Física Correo electrónico Correo Certificado Personal Otra Autorización de Datos “Autorizo y acepto que con el registro y el envío de mi información personal en el presente formulario, la Agencia Nacional de Contratación Pública-Colombia Compra eficiente ANCP-CCE, como Responsable de la información, podrá tratarla de forma parcial y/o total, incluyendo su recolección, almacenamiento, uso, circulación, procesamiento, supresión, transmisión y/o transferencia, con el objetivo de prestar un servicio incluyente que satisfaga sus necesidades especiales, permitiéndole a la entidad conocer y adaptar su oferta de servicios. Manifiesto que he sido informado que en caso de recolección de datos personales sensibles, tengo derecho a contestar o no las preguntas que me formulen y a entregar o no los datos solicitados, los cuales serán tratados únicamente para la finalidad anteriormente descrita y conforme con las medidas de seguridad establecidas en la Política de tratamiento de datos personales de la Entidad, disponible para su consulta en: https://www.colombiacompra.gov.co/sites/cce_public/files/cce_documentos/cce-sig-idi-01_politica_de_tratamiento_de_datos_personales.pdf. Finalmente, reconozco que me ha sido informado que podré ejercer los derechos que me corresponden como Titular de la información, a través de los canales de atención dispuestos por la ANCP-CCE y que puedo consultar en el siguiente enlace: https://www.colombiacompra.gov.co/node/135 Autorización * Si No Firma Fecha Mes MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Día Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Año Año20232024202520262027 Leer más sobre FORMATO DE ATENCIÓN PRIORITARIA